DER KLINISCHE FALL

Einseitiger eitriger Nasenausfluss bei einem Fohlen

Patient
Warmblutfohlen, Hengst, 6 Monate alt

Vorbericht
Bei dem Fohlen besteht seit drei Wochen eine schmerzhafte, vermehrt warme Schwellung im Kehlgangsbereich. Das Tier kann kein Futter vom Boden aufnehmen und weist eine Kopfschiefhaltung auf. Die Kцrperinnentemperatur liegt bei 39,0°C, das Allgemeinbefinden ist reduziert. Nach Verabreichung von Penicillin ьber 10 Tage verbessert sich der Allgemeinzustand und die Kцrperinnentemperatur befindet sich im Referenzbereich; die Kopfschiefhaltung bleibt jedoch bestehen. Einen Tag vor Klinikeinlieferung verschlechtert sich der Allgemeinzustand des Fohlens wieder, es zeigt einen steifen, schwankenden Gang, einseitigen Nasenausfluss und eine reduzierte Futteraufnahme.

Klinische Befunde der Eingangsuntersuchung

Das Fohlen weist ein stark reduziertes Allgemeinbefinden auf und ist apathisch. Die Pulsfrequenz liegt bei 60 Schlдgen pro Minute, die Atemfrequenz bei 24 Zьgen pro Minute, die Kцrperinnentemperatur betrдgt 39,4°C. Der Hautturgor ist geringgradig reduziert. Die Schleimhдute sind leicht gerцtet und die kapillдre Wiederfьllungszeit liegt bei zwei bis drei Sekunden. Der Hengst hдlt den Hals gestreckt, wobei der Kopf nach rechts oben rotiert getragen wird. Es ist nicht mцglich, Kopf und Hals nach rechts oder links abzubeugen. Die gesamte Kehlgangs- und Ganaschenregion ist beidseitig angeschwollen. Die Palpation des erkrankten Bereichs ist schmerzhaft und er weist eine vermehrte Wдrme auf. In der Umgebung der linken Parotis kann innerhalb der gesamten Schwellung eine derbe Zubildung palpiert werden. Die Lymphknoten sind soweit beurteilbar unauffдllig. Das Fohlen zeigt einen mukopurulenten, nicht stinkenden Nasenausfluss aus der linken Nьster.

Labordiagnostische Untersuchung

Die labordiagnostische Untersuchung einer aus der Vena jugularis entnommenen Blutprobe ergibt die nachfolgend aufgelisteten Befunde:
Hдmatokrit 0,25 l/l
pH-Wert 7,31
GesamteiweiЯ 90,0 g/l
Leukozyten 18200 /µl
Lymphozyten 2500 /µl
Monozyten 700 /µl
Granulozyten 15000 /µl

Wie wьrden Sie weiter vorgehen?

(Im Zusammenhang mit dem vorgestellten Fall wird im Folgenden das diagnostische und therapeutische Vorgehen besprochen. Die zugrunde liegende Krankheit wird diskutiert.)
Da das Fohlen trotz des schlechten Allgemeinzustandes nicht problemlos zu untersuchen ist, werden statt einer Endoskopie der oberen Atemwege zunдchst bildgebende diagnostische Verfahren durchgefьhrt.

Sonographische Untersuchung

Bei der sonographischen Untersuchung kann links im Bereich zwischen Parotis und Atlas eine 2 x 1,5cm groЯe, abgekapselte Struktur dargestellt werden, die einen inhomogenen, mit stark echogenen Partikeln durchsetzten Inhalt aufweist.

Radiologische Untersuchung

Es werden zwei Rцntgenaufnahmen des Kopfes angefertigt (lateraler und dorsoventraler Strahlengang), auf denen eine ca. 80 mm lange und weniger als 1 mm dicke rцntgendichte Struktur im linken dorsalen Luftsackbereich zu erkennen ist. Auf der lateralen Aufnahme scheint der Fremdkцrper auЯerhalb des Luftsacks bis in die Region zwischen Condylus occipitalis und Tuberculum ventrale des Atlas zu reichen. Zusammen mit der dorsoventralen Aufnahme kann die Lage des Fremdkцrpers prдziser beurteilt werden. Man sieht, dass die Spitze des rцntgendichten Gebildes in der Nдhe des linken Atlasflьgels liegt.

Diagnose

Fremdkцrpererkrankung mit Abszessbildung im linken Luftsackbereich.

Weiteres Vorgehen

Da der feine, vermutlich metallische Fremdkцrper nach den Rцntgenaufnahmen wahrscheinlich teilweise im Luftsack liegt, muss als nдchster Schritt eine endoskopische Untersuchung erfolgen. Das Fohlen wird vorsorglich fьr eine Computertomographie vorbereitet, weil nicht auszuschlieЯen ist, dass der Fremdkцrper im Luftsack nicht dargestellt bzw. ьber den natьrlichen Zugang (Tuba auditiva) nicht entfernt werden kann. Die computertomographische Untersuchung bietet in dieser anatomisch komplizierten Region die Mцglichkeit, eine chirurgische Versorgung optimal zu gestalten.
Fьr das weitere Vorgehen wird das Fohlen in Narkose gelegt. Als Prдmedikation erhдlt es 1,1 mg/kg KM Xylazin (Xylazin 2%, WDT) und 0,05 mg/kg KM Diazepam (Diazep, ct-Arzneimittel GmbH). Die Narkoseeinleitung erfolgt mit 2,2 mg/kg KM Ketamin (Ketamin 10%, Medi-Star). Die genannten Medikamente werden ьber eine Braunьle in der Vena jugularis appliziert. Nach orotrachealer Intubation wird die Narkose mit dem Inhalationsanдsthetikum Isofluran (Isoflo, Essex) und Sauerstoff unterhalten. Nach Positionierung des Fohlens in rechter Seitenlage wird das flexible Videoendoskop (AuЯendurchmesser 9 mm, Xion Medical) ьber den linken ventralen Nasengang vorgeschoben. Der Larynx- und Pharynxbereich ist endoskopisch unauffдllig. Nach dem Einfьhren des Endoskopes in den linken Luftsack zeigt sich in der medialen Abteilung ein ca. 3 cm langer, den Luftsack nach dorsal perforierenden Metalldraht. Die Schleimhaut ist soweit einsehbar stark entzьndet und mit gelblichem Sekret belegt.
Nach mehreren Versuchen kann der Metalldraht mit der Biopsiezange des Endoskopes ohne grцЯeren Substanzverlust ьber die Ohrtrompete entfernt werden. Der geborgene Stahldraht hat eine Gesamtlдnge von 80 mm und einen Durchmesser von 0,4 mm. Da der Luftsack stark entzьndet ist, wird er mit fьnf Litern physiologischer Kochsalzlцsung (NaCl, Braun) vorsichtig gespьlt. Um eine Aspiration von verunreinigtem Spьlmaterial zu vermeiden, wird neben einer schrдgen Lagerung des Fohlens auf eine optimale Blockung des Tubus geachtet. AbschlieЯend werden 5g Ampicillin (Ampi-dry, Atarost) in den Luftsack instilliert und dem Tier 1,1 mg/kg KM Flunixin-Meglumin (Finadyne, Essex) intravenцs verabreicht. Nach Beendigung des Eingriffs wird das Fohlen in die Aufwachbox gebracht, bei Wiedereintritt des Schluckreflexes extubiert und in der Box wдhrend der Aufwachphase intensiv ьberwacht.
Das Fohlen erhдlt ьber 10 Tage zweimal tдglich 2,5g Ampicillin intramuskulдr (Ampi-Dry, Atarost) und einmal tдglich 1,1mg/kg KM Flunixin-Meglumin per os (Finadyne, Essex). Im Bereich des Abszesses wird дuЯerlich eine Zugsalbe (Phlegmodolor, WDT) aufgetragen.

Weiterer Verlauf

Zwei Tage nach dem Eingriff liegen die Kцrperinnentemperatur und die Leukozytenzahl im Referenzbereich. Das Fohlen trinkt selbststдndig und kann vom Boden fressen. Die Beweglichkeit des Kopfes zur Seite ist noch deutlich eingeschrдnkt. Sieben Tage spдter werden eine Rцntgenkontrolle sowie eine sonographische Untersuchung durchgefьhrt. Auf der lateralen Aufnahme des Kopfes ist im Bereich des Luftsacks ein kleiner Flьssigkeitsspiegel zu sehen. Der Abszess kann sonographisch nicht mehr dargestellt werden. Das Fohlen wird am nдchsten Tag aus der Klinik entlassen. 10 Wochen nach dem Eingriff lassen sich bei einer Nachuntersuchung durch den Haustierarzt keine Verдnderungen feststellen. Das Fohlen befindet sich in einem guten Allgemeinzustand und entspricht in GrцЯe und Gewicht gleichaltrigen Artgenossen.

Diskussion

Infektiцs bedingte Entzьndungen sind die hдufigste Ursache fьr Luftsackerkrankungen beim Pferd. Sie treten eher bei jьngeren Pferden auf und werden oft durch Streptokokken verursacht. Die klinischen Symptome umfassen unter anderem mukopurulenten Nasenausfluss, von auЯen sichtbare Schwellung der Kehlgangs- und Ganaschenregion, gestreckte Kopf-Hals-Haltung, Dyspnoe, Dysphagie (3). Obwohl Fremdkцrpererkrankungen im Kopfbereich beim Pferd aufgrund der Mцglichkeit zur selektiven Futteraufnahme relativ selten vorkommen, sollte man im Rahmen der Diagnostik dennoch daran denken. Es gibt Fallbeschreibungen ьber im Luftsack oder in der Luftsackregion liegende Fremdkцrper (1-3). Die lokale Behandlung einer Luftsackentzьndung ohne Entfernung des irritierenden Fremdmaterials kann nicht erfolgreich sein. Wenn die Mцglichkeit dazu besteht, sollte immer zuerst eine minimal invasive Entfernung eines Fremdkцrpers mittels Endoskop angestrebt werden, um die im Luftsackbereich liegenden Nerven und GefдЯe zu schonen. Der Zugang zum Luftsack ьber den Atmungsrachen und die Ohrtrompete (Tuba auditiva) ist auch beim Fohlen mit modernen flexiblen Endoskgut mцglich. Im Sinne einer Risikominimierung ist im Gegensatz zum erwachsenen Pferd allerdings meist eine Allgemeinanдsthesie erforderlich. Wenn eine transendoskopische Entfernung des Fremdkцrpers nicht gelingt, sollte vor einem chirurgischen Eingriff eine computertomographische Untersuchung der erkrankten Region angestrebt werden (4). Zum einen lassen sich dadurch die von der Fremdkцrpererkrankung in Mitleidenschaft gezogenen Strukturen ansprechen, zum anderen kann der operative Zugang optimal geplant werden.

Bibliographische Daten:
Stehle C, Tуth J, Hollerrieder J, GroЯe-Lembeck W. Luftsackerkrankung durch einen metallischen Fremdkцrper bei einem Fohlen. Ein Fallbericht. Tierдrztl Prax 2002; 30 (G) 114; 124-6.

Literatur

1. Bayly W, Robertson J. Epistaxis caused by foreign body penetration of a guttural pouch. J Am Vet Med Assoc 1982; 180: 1232.
2. Freeman DE. Guttural pouch. In: Equine Surgery. Auer J, ed. Phiadelphia: Saunders 1992;480-8.
3. Freeman DE. Other guttural pouch problems. ECVS 1st surgical forum, Proceedings 2001; 178-80.
4. Tietje S, Becker M, Bцckenhoff G. Computed tomographic evaluation of head diseases in the horse: 15 cases. Equine Vet J 1996; 28: 98-105.

Dr. Christiane Stehle, Prof. Dr. Jуzsef Tуth, Dr. Josef Hollerrieder
Bergische Tierklinik GmbH
Flurweg 20
42579 Heiligenhaus

Dr. Wilhelm GroЯe-Lembeck
Praktischer Tierarzt
UrbanusstraЯe 13z
44892 Bochum ...

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